【航医说医】晚期肺癌也有手术机会啦！从1例偏晚期肺癌的治疗了解新辅助治疗
肺癌是我国发病率和病死率最高的恶性肿瘤，其中非小细胞肺癌约占肺癌的80%-85%。肺癌的治疗原则是以外科手术为首选的综合性治疗，所以，外科手术是治疗肺癌的首选方法。早期肺癌并行根治性手术，5年生存率可达90%以上。然而约60%的肺癌临床确诊时已处于局部晚期或转移性晚期，错失了手术治疗的时机，既往只能采用放射治疗(放疗)或化学药物治疗(化疗)及联合放化疗的治疗方式，但效果并不理想。 近年来由于基因靶向治疗、免疫治疗等先进治疗手段的出现，术前新辅助治疗在偏晚期肺癌的治疗中取得了很好的疗效，偏晚期肺癌得到降期而获得手术机会。下面，我们来看一个实际的例子： 今年2月严先生因 “ 反复咳嗽、咳痰3年， 病情加重伴气促2月” 到贵州航天医院就诊， 经胸部CT检查发现左肺上叶占位， 肺穿刺病理确诊为左上肺鳞癌， 肿瘤大小约为66mm×77mm， 且肿瘤包裹左上肺重要血管。 贵州航天医院肺癌MDT(多学科会诊)团队开会讨论，考虑肺癌分期较晚，暂无手术机会，决定先给予3-4个周期的新辅助化疗+免疫治疗后，再判断有无手术机会。 经过4个周期的新辅助化疗联合免疫抑制治疗后，肿瘤最大直径由77mm明显缩小到40mm，分期由IIIA期降为IIA期。 心胸外科陈光春主任团队召开病例讨论会，大家一致认为新辅助化疗联合免疫抑制治疗效果明显，患者获得了根治性手术机会。经过严谨、全面的术前准备后，最终为严先生成功实施单孔胸腔镜下肺癌根治术，手术圆满成功。 术后5天，严先生已恢复日常生活能力，严先生及其家人感叹术前的4个周期化疗+免疫治疗加上单孔胸腔镜微创手术，最终让“心里一颗大石头放下了”。 术后病理检查显示：经过之前的新辅助治疗，病变的大小由77mm缩小到40mm（缩小约48%），经过显微镜观察，实际的癌细胞仅仅残存6%，也就是说40mm肿块里面94%的组织已经没有癌细胞啦，医学上称这种情况叫做主要病理学缓解（MPR）。 有研究显示经过新辅助治疗，约50%甚至更多患者可以达到主要病理学缓解（MPR）。如果新辅助治疗后病理检查提示病灶已经没有癌细胞了，称之为完全病理学缓解(PCR)。 写到这里，可能大家会有些疑问，我们来总结回答一下： 什么是辅助治疗？ 辅助治疗是指术后继续使用化疗、放疗、靶向、免疫等手段巩固治疗，降低复发可能性。但并不是所有患者都需要进行辅助治疗，需依据患者的术后病理确定，如肺腺癌的患者，手术后确定是病理类型良好的Ⅰa期，则术后定期随访观察即可，一般无需进行辅助治疗。 什么是新辅助治疗？ 新辅助治疗是指术前接受化疗、放疗、靶向、免疫等治疗手段，使得肿瘤变小，实现降期，使得患者获得手术机会，并获得更好的效果。术前免疫治疗还可能通过免疫作用清除微转移灶，从而实现预防肿瘤复发转移的作用。 新辅助治疗具有两大优势：一方面，对于部分没有手术机会的患者，通过新辅助治疗获得手术机会，降低手术难度和风险，提高手术根治率；通过缩瘤减少手术的切除范围，提高患者术后生活质量；另一方面，通过新辅助治疗消灭常规影像学检查不能测到的微小转移灶，降低术后复发及远处转移的可能。例如：存在腋窝淋巴结转移的乳腺癌患者，直接手术复发风险较高，可先进行6个周期的新辅助化疗或者新辅助化疗联合靶向治疗，然后再手术，此时效果相对较好且复发风险较低。 为什么过去的晚期肺癌 不做手术？ 在过去，没有基因靶向治疗和免疫治疗,只有化疗、放疗。放化疗的抗肿瘤作用比较有限而副作用又比较大。副作用大，能够使用时间就短，更多疗程的术前放化疗病人是无法耐受的。本来效果就有限，然后病人能够承受的治疗疗程又特别短，这种情况下术前放化疗很难达到满足手术要求的疗效（比如：肿瘤缩小到被肿瘤包裹的血管能够在手术时暴露处理），所以在那个年代，晚期肺癌是做不了手术的。 为什么现在的晚期肺癌 有机会手术了？ 新出现的基因靶向治疗和免疫治疗特点：副作用小，患者才可以长期使用；药物有效率高，使用以后肿瘤就容易变小甚至消失。所以，基因靶向治疗和免疫治疗以更高效的速率杀灭肿瘤细胞，原本一个非常广泛发展的肿瘤，可以被安全地缩小到一定程度范围，而且还不会伤及身体的根本。 手术不再是晚期患者不可企及的奢望，而是顺其自然地照进了现实。比如本文中的IIIA期肺癌患者，且肿瘤包裹左上肺重要血管，几乎没有手术机会，或者被迫切除左全肺，术后生活质量差。在免疫药＋化疗药的协同作用下，肿瘤直径缩小48%，分期由IIIA期降为IIA期，于是手术机会来了，而且只切除了左上肺，保留住了左下肺，术后生活质量相对切除左全肺更好。手术切除后肿瘤残余比例不足10%，实现了主要病理缓解（MPR）。 贵州航天医院心胸外科简介 心胸外科是诊治疾病种类较为复杂，专科性非常强的一门学科。心胸外科手术难度大，风险高，对设备和配套要求也高，大众对心胸外科经常会存有误解，误认为心胸外科只是看胸外面的病，这就很容易让人联想到乳腺疾病等，其实胸外科主要看的是胸腔内的病，主要是食管、气管及肺上的疾病。如食管囊肿、食管平滑肌瘤、贲门失迟缓症、严重的反流性食管炎、食管裂孔疝、自发性食管破裂、食管、气管瘘、食管癌、食管胃交界处癌（贲门癌）、肺大疱（有时破裂引起自发性气胸）、肺脓肿、肺隔离症、肺结核球、肺结节等需到心胸外科就诊。 心胸外科导航 贵州航天医院呼吸综合楼003诊室 住院病区：呼吸综合楼4楼 门诊坐诊时间 每周一至周五每周一至周五 （08:00—12：00；14:00—17:00） 咨询电话 住院病区咨询电话：27677360（医生办公室）；0851-27677732（护士站） 心胸外科专家 注：部分图片来源于网络，如有侵权，请联系删除。 供 稿：陈光春（心胸外科） 编 辑：唐语蔚 一 审：陈光春 二 审：陈 伟 三 审：蒙昌耀
